Приложение 10
(к ст. 5.4.22)

Форма удостоверения
о проверке знаний обслуживающего персонала
[операторов (машинистов), слесарей, электромонтеров,
наладчиков приборов безопасности и стропальщиков]

Стр. 1

Фото __________(личная подпись)Выдано \"_\"_____199___г.
печать учебного заведения


УДОСТОВЕРЕНИЕ №____

Выдано___________________
(фамилия, имя, отчество)

в том, что он \"___\"___199__г.

окончил__________________
______________________
(наименование, номер и место нахождения учебного заведения)

по профессии_________________
______________________




Стр. 3

Решением экзаменационной комиссии

______________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация________________
допускается к обслуживанию________________
(тип крана-манипулятора)


Стр. 4

Основание: протокол экзаменационной комиссии
№ ____ от «___»____199__г.

Председатель экзаменационной комиссии_____
(подпись)
Инспектор Госгортехнадзора__________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения__________
(подпись)

Примечание. Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 110х80 мм.


Стр. 5
(вкладыш)

К УДОСТОВЕРЕНИЮ №__

Повторная проверка зияний проведена

Протокол № _____от «___ » ___199__ г. Председатель комиссии ______(подпись)


Стр. 6

За какое нарушение изъят ТАЛОН № 1______________________________(должность лица,_______изъявшего талон) «__» ___199__ г. _____ (подпись) линияотреза Учитывается и хранится службой охраны труда ТАЛОН № 1к удостоверению № ___владельца _____________нарушившего правила и нормы безопасности труда (производственную инструкцию) при ______________

Стр.7

Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности труда линияотреза _____________________________________________ (должность лица,_________ изъявшего талон) _____ (подпись)


Стр. 8

За какое нарушение изъят ТАЛОН № 2___________________(должность лица,_______изъявшего талон) «__» ___199__ г. _____ (подпись) линияотреза Учитывается и хранится службой охраны труда ТАЛОН № 2к удостоверению № ___владельца _____________нарушившего правила и нормы безопасности труда (производственную инструкцию) при ______________


Ср. 9

Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности труда.После трехкратного нарушения владелец лишается удостоверения с отстранением его от обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по истечении 3 мес. линияотреза _______________ (должность лица,_________ изъявшего талон)«___ » _____199 __ г. _____ (подпись)